Prurido Anal: Organograma das causas e tratamento

Prurido anal: Organograma das causas.

Planos de saúde: Apresentando a sua carteira do plano de saúde, terá um desconto nas consultas e procedimentos realizados pelo Dr Paulo Branco.

Dúvidas:
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1- Doenças anorretais:

 Fissura, fistula, proctite, prolapso retal, hemorroidas, pólipos e disfunção do musculo esfíncter anal com incontinência geralmente leve.

2- Infecciosas:

Candidíase ( Fungo), condiloma ( HPV), parasitas ( Oxiúros) e escabiose.

3- Dermatológicas:

Psoríase, seborreia, Dermatite de contato, liquem plano, liquem escleroso.

4- Causas locais:

Umidade em excesso

Má higiene ou incompleta

Uso de papel higiênico

Diabetes

Tumores

Fissura anal

Fístula anal

Infecções

Insuficiência do Fígado

Tratamento:

O tratamento geralmente será dirigido para a causa do prurido, e de um modo geral:

1-       Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações para algumas mudanças alimentares, comportamentais e no estilo de vida. Eu sempre falo que as doenças anais começam por uma alimentação errada, como por exemplo uma baixa ingestão de fibras.

2- Pomadas adequadas quando se trata de um agente  infeccioso como a cândida por exemplo.

3- Cirurgia com laser:

      Para doenças como as verrugas do HPV, hemorroidas que prolapsam, fistulas e fissuras crônicas faço o tratamento com o laser.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Para essas doenças proctologicas não adianta ficar passando pomadas como se fosse tratar um fungo,  porque são doenças de tratamento cirúrgico e os pacientes ficam profundamente agradecidos pelo retorna a uma boa qualidade de vida. 

Alergia alimentar: Fique atento a sua alimentação

Alergia alimentar: Fique atento na sua alimentação!

Gastroenterologista:

Dr. Paulo Branco

www.medicinaintegrada.med.br

- Introdução:

É uma das mais comuns atualmente, a alergia alimentar, ou seja, a reação contraria do organismo a um alimento especifico pode apresentar sintomas não só do sistema gastrointestinal, mas também problemas respiratórios e reações na pele ou nos lábios.

- Conceito:

A alergia alimentar é uma reação imunológica do organismo a uma proteína não digerida, e como uma forma de defesa, o organismo ou corpo produz o Anticorpo IgE que poderá esta aumentada no sangue destes pacientes.

- Imunomodulador:

É o anticorpo que modula a reação orgânica e que geralmente esta aumentado,  chama-se IgE.

- Incidência na população:

Crianças: 8%

Adultos: 4%

 - Alimentos que provocam alergia:

Ovo

Peixes, crustáceos e moluscos

Leite de vaca

Trigo

Amendoim

Nozes

Sintomas:

Diarreia e/ou prisão de ventre, manchas na pele, coceira, falta de ar, rouquidão, dor na barriga e aperto no peito.

Tratamento:

Dieta com exclusão de  alimentos com o glúten e aumentar o consumo de frutas, sucos naturais, verduras e legumes.

Cirurgias proctologicas: Causas das complicações e como evita-los.

Proctologista explica as causas do insucesso das cirurgias proctologicas e como evitá-las:

 Duvidas medicas:
Proctologista: Dr Paulo Branco 

www.medicinaintegrada.med.br

whatsApp: 11- 99520-4135.

Proctologista: Dr Paulo Branco.

Assista os seus videos: Doenças proctologicas.

Agendamento:
Vila Nova Conceição: 11-3846-7973.

Fatima

Lapa: 
Fixo: 11 - 36728943 .
WhatsApp: 11- 98666-3281.

Mônica

Centro de São Paulo: Praça da Republica.
Fone: 11-3331-7016.

Renata

1- Hemorroida:

Hemorroida: Veias dilatadas.

                                         Video sobre as Hemorróidas: Dr Paulo Branco.




1- Ligadura elástica: 
- Qual a causa do insucesso da  ligadura elástica:
Colocar o anel elastico abaixo da linha denteada, onde ha pele e o paciente terá uma dor intensa.

Explicação: Dr Paulo Branco
A ligadura elástica é um procedimento indicado para o tratamento das hemorróidas iniciais responsáveis pelo sangramento anal. O anel elástico deverá ser colocado acima de uma linha chamada de linha denteada, porque acima desta linha a inervação é autônoma e o paciente não sentirá dor, se a borrachinha for colocada abaixo desta linha, a inervação é sensitiva e o paciente irá referir uma dor insuportável e o anel elástico deverá ser retirada imediatamente.

Linha denteada: Anel colocado acima.

Ligadura: local certo.

Como evitar a complicação da ligadura elástica:
- Usar um anuscopio com fenestracao, para que a hemorroida identificada, entre na fenestração que seguramente estará acima da linha denteada. 
- Sempre fazer com um auxiliar, para que este fixe o anuscopio na posição correta, evitando o seu deslocamento para fora, o que poderá levar o medico a colocar o anel abaixo da linha denteada. 


2- Cirurgia:
Quais são as causas dos insucessos nos procedimentos cirúrgicos.
- Sangramento.
- Estreitamento.
- Estenose.
- Deixar pelinha ou plicoma no bordo anal.

Explicação: Dr Paulo Branco.
A cirurgia para tratamento das hemorróidas geralmente são indicadas para hemorróidas classificadas como de 3º ou 4º grau. Essas hemorroidas são formadas por dois componentes, um interno constituído de mucosa retal e outro externo formado por pele perianal que é aquela bolhinha referida pelos pacientes, esses dois componentes a medicina chama de prolapso ou saída dos componentes referidos para fora da abertura anal. O sangramento e o estreitamento ou estenose anal representam as causas mais freqüentes de insucesso tardio da cirurgia para tratamento das hemorróidas geralmente de grau IV. 

Hemorróidas: Complicações do tratamento cirúrgico.

Complicações da cirurgia da hemorroida grau III / IV:
1- Estreitamento anal: 

São termos usados pela medicina e que traduzem uma abertura anal apertada ou inelástica e que representam um insucesso do tratamento cirúrgico das hemorroidas. Além do aspecto cutâneo (pele), há habitualmente uma dimensão estenótica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui para a ausência da elasticidade necessária para que haja abertura anal suficiente para a passagem de uma massa fecal normalmente formada, fazendo com que os pacientes recorram a quantidades e variedades cada vez maiores de laxativos. O estreitamento ou estenose anal ocorre quando se retira uma grande quantidade de tecido durante a retirada das hemorroidas. No tratamento cirúrgico das hemorróidas maiores o cirurgião deverá ser rigoroso nos princípios que regem a boa técnica cirúrgica. Experiência, manuseio delicado (manual e instrumental) juntamente com a associação de diferentes técnicas cirúrgicas corroboraram para evitar o estreitamento anal na minha experiência. Como alguns médicos me enviam e-mail com perguntas sobre este tema eu queria lembrar que o cirurgião sempre deverá deixar as pontes de tecidos normais entre as zonas de retirada das hemorróidas, porque é a partir deste tecido que haverá a cicatrização sem estreitamento.

 Estenose anal: Retirada excessiva de tecido.

 Estenose anal: Anus assimétrico.

Comentário: Dr Paulo Branco.
Veja na foto acima que há uma assimetria na abertura anal com perda total da arquitetura das pregas anais, que são indicações absolutas de tratamento cirúrgico.




Como evitar o estreitamento e estenose:

- Estreitamento anal:
Evitar retirar grandes quantidades de tecido cutâneo - mucoso.
Fazer a esfincterotomia em pacientes < 50 anos. 



2- Fissura anal residual:
É uma pequena ferida, que poderá ser única ou múltipla, presente nos pacientes que realizaram cirurgia para o tratamento de hemorroidas geralmente de 3° ou 4º graus. Os pacientes tratados na minha clinica, a maioria referiam que tinham sido operados a mais de um mês e que a ferida não cicatrizava. Essas fissuras resultam da não cicatrização completa das feridas cirúrgicas resultante da retirada das hemorroidas e poderão se mantiver por longos períodos de tempo devido a um estreitamento anal cicatricial ou um espasmo ou hipertonia do músculo esfíncter anal. Esses dois fatores fazem com que as fezes encontrem dificuldade em passar por uma abertura anal  que deveria ser elástica e pérvia e se encontra fixa, inelástica e endurecida. As pomadas colaboram por ter ação antiinflamatória, analgésica, cicatrizante e substâncias que atuam diminuindo a pressão do músculo esfíncter anal, porém não tratam o estreitamento se este for formado por um tecido cicatricial endurecido. O espasmo muscular poderá ser conseqüente a irritação do esfíncter pela ferida, porque geralmente o músculo está abaixo da ferida, ou porque o músculo já apresentava a pressão elevada associada à hemorroida antes da cirurgia. Na minha experiência para que essas fissuras cicatrizem o estreitamento anal e a hipertonia muscular deveram ser corrigidos.

 Fissura ou ferida residual com estreitamento.

Como evitar a fissura residual:
- Alimentação com fibras: 30gr/dia + 2l 
- Esfincterotomia interna < 50 anos: Por está relacionada mas a pressão alta do esfíncter.  

3-Sangramento maciço:
As hemorroidas são vasos dilatados que geralmente estão presentes em toda a circunferência anal e o cirurgião tem de realizar uma hemostasia cuidadosa e minuciosa para que não ocorra um sangramento importante no pós-operatório imediato que necessite de uma reintervenção para ligadura do vaso responsável pelo sangramento. As manobras instrumentais e manual do cirurgião e auxiliares deverão ser delicadas durante o procedimento, pois é uma região muito delicada e que em muitos casos além dos vasos dilatados há uma inflamação local chamada de proctite. A taxa de 2% de sangramento importante é  referido pela literatura médica. Se durante a cirurgia eu encontrar um vaso importante que naquele momento causou um sangramento importante eu realizo a sua ligadura com um fio resistente e adequado e se eu achar que não foi suficiente eu realizo uma segunda ligadura. Um cirurgião responsável nunca se arrependerá de realizar uma segunda ligadura, mas poderá se arrepender profundamente de ter dado. 

Como evitar o sangramento:
- Hemostasia rigorosa durante a cirurgia.
- Tampão pós-operatório.



4- Plicoma ou pelinha residual:
- Frequente após cirurgia de PPH ( Grampeador) e THD.

Como evitar deixar essas pelinhas:
Contra-indicando o PPH / THD para grandes hemorroidas, com peles fora da abertura anal. 

Demarcação das pelinhas:

2-Fístula anal:

Causas do insucesso:

- Retirada incompleta da fístula anal:
A retirada parcial das fístulas perianais  foi à principal causa de recidiva nos casos que eu reoperei na minha clínica, indicados para serem operados com o laser. O paciente geralmente apresentará toda a sintomatologia de dor e perda de secreção pelo ânus. Essa complicação geralmente decorre da retirada incompleta da fístula perianal. As fistulas perianais são formadas por um trajeto e dois orifícios, um orifício na nádega e outro interno, este muitas vezes tem uma relação muito próxima  ou mesmo chega a passar através do músculo anal responsável pela continência e o cirurgião com pouca experiência não retira esta parte da fístula pelo receio de lezar o músculo que forma o esfíncter anal  o que determinará a incontinência anal. Uma boa estratégia diagnostica no pré-operatório guarda uma relação direta com o sucesso da cirurgia para reoperação das fístulas anais.

Retirada incompleta:

Fístula completa:

Glândula inflamada: Não retira-la.

Evitar: Cateterismo completo da fistula.

Retirada: Laser.

Como evitar a retirada incompleta da fistula perianal?
- Anuscopia: Identificar a glandula inflamada.
- Guia metálico: Identificar todo o trajeto fistuloso.

- Lesão dos músculos formadores dos esfíncteres anais:
O cirurgião deverá classificar a fístula perianal em relação aos músculos responsáveis pela continência anal, antes ou durante o procedimento cirúrgico, para evitar a lesão dos músculos e a possibilidade de adquirir uma incontinência anal. 

Como evitar a lesão dos músculos e incontinência anal:
- Antes da cirurgia: Ultrassom ou Ressonância magnética.

- Durante a cirurgia: Guia metálico, desenhado por mim, para estudar de forma minuciosa as suas relações com os músculos anais, e somente após ter essa certeza  é que eu retiro a fístula perianal com o laser.  

Guia metálico: Dr Paulo Branco.

- Mais de uma fístula anal:
O medico deverá ter certeza de que existe somente um trajeto fístuloso, pois em alguns casos poderá haver mais de um e a cirurgia poderá ser incompleta. Se houver suspeita de mais de um trajeto  a ressonância magnética representa a grande evolução diagnostica.

- Anestesia local poderá tornar a cirurgia difícil:
As fístulas simples poderão ser retiradas com anestesia local e/ou sedação, principalmente nos pacientes ansiosos que no momento do procedimento poderam contrair os músculos e tornar difícil a retirada do orifício interno da fístula o que determinará o seu insucesso. As fístulas complexas eu quase sempre faço a cirurgia com bloqueio ou Raquianestesia. Do ponto de vista prático e considerando a experiência do proctologista eu acho que todos os pacientes submetidos à cirurgia para a retirada da fístula deveram ser no mínimo sedados porque estes pacientes ao contraírem os músculos perineias tornam praticamente impossível a retirada do orifício interno das fístulas e a cirurgia é extremamente desconfortável para os médicos e pacientes. As fístulas simples e de curto trajeto eu tenho retirado com o laser e sob anestesia local sem sedação.

Sedação: Centro cirúrgico equipado.

- Tentativa de retirada da fístula na fase aguda ou de formação do abscesso:
Na fase aguda há formação de uma coleção de secreção geralmente purulenta que determina um processo inflamatório contiguo aos músculos esfincterianos e o verdadeiro trajeto da fístula se formará somente após a drenagem desta coleção. A tentativa de retirada da infecção neste momento é desaconselhável, pois poderá haver lesão dos esfíncteres e será incompleta em relação a fístula. Nesta fase a drenagem com colocação de dreno é a melhor conduta.

Fase aguda: Abscesso

3- Fissura anal crônica:
- Manutenção da pressão do músculo esfíncter anal, como causa da permanência da fissura anal crônica:
Eu costumo falar aos meus pacientes que a cirurgia para tratamento da fissura anal deverá ser a mais fisiológica possível e o medico deverá saber que a causa da fissura anal é a pressão elevada do músculo esfíncter interno do ânus e a pressão deste músculo deverá ser diminuída para que a fissura cicatrize.

Manutenção da fissura anal:

- Incontinencia anal:
Consequente a secção do esfincter anal interno, como tratamento para a fissura anal crônica:

Incontinencia anal: Lesão do musculo esfíncter.

Como evitar: 
Isolamento de toda a circunferencia do músculo esfíncter interno, de preferencia no propio leito da fissura a a ceu aberto realizar a secção parcial. 
Obstétricas: Episiotomias causaram a incontinencia anal.


- Manutenção da Fissura Crônica:
A fissura crônica é formada por um tecido endurecido, fibrosado que deverá ser retirado durante a cirurgia, este tecido não cicatrizará se for somente cauterizado, mesmo baixando a pressão do esfíncter.

4- Cisto Pilonidal:
Causas do insucesso:
- Retirada incompleta:
A principal causa do insucesso da cirurgia para retirada cisto pilonidal foi a sua retirada incompleta. Eu procuro realizar um estudo detalhado sobre a constituição do cisto pilonidal, seus trajetos e grau de infecção para fazer um planejamento ou uma estratégia cirúrgica, a mais completo possível. A maioria destes cistos por mim operados tinham um único trajeto, porém uma minoria apresentava dois ou mais trajetos acessórios, responsáveis pela reciva da afecção. 

Cisto com mais de um trajeto:

Cisto: Retirada incompleta.

- Pelos dentro da cirurgia:
Nos últimos anos acrescentei no meu protocolo de tratamento a antibioticoterapia e a depilação a laser da pele na volta do cisto pilonidal, criando uma área de segurança porque muitas vezes o cirurgião atua em área com pelos o que poderá determinar a permanência destes pelos dentro da cicatriz cirúrgica com recidiva do cisto pilonidal, que determinará o  insucesso da operação.

Pelos dentro do cisto recidivado:

Como evitar essas complicação: 

 - Pelos: Dentro da ferida cirurgica: 
Fazendo uma depilação a laser.

- Ferida aberta: Fechamento da ferida cirúrgica.

5- HPV ou Condiloma:

1- HPV ou Verruga Anal:

Tratamentos: 

- Pomadas:
A orientação do uso de pomadas sobre as verrugas de HPV parece uma conduta mais fácil, menos agressiva e de resultado mais imediato. Essa abordagem é um incentivo para que os mais imediatistas não façam uma investigação das lesões verrugosas dentro do reto, tanto as visíveis somente pela inspeção como as detectadas por técnicas de coloração recentemente por nós adotadas para a detecção do vírus. 

Motivos para não usar a pomada na minha clinica:
- Impossibilidade de tratamento com pomadas das verrugas dentro do reto
- Desaparecimento: 50% 
- Recidiva das verrugas: 91% 
- Pele: Comprometimento da pele perianal. 

Pomada:

Não trata: Verruga dentro do reto.

- Laser + Microscopio:

Acompanhamento: Anuscopia de Alta Resolução.

- Verrugas de HPV no Pênis: 
O insucesso no tratamento da verruga peniana parece maior nos pacientes que têm um excesso de pele
ou mesmo fimose que criam um meio adequado para a multiplicação viral, com consequente aumento da carga viral na pele e aumento no retorno nas verrugas. 

Como diminuir as chances das verrugas voltarem no pênis? 
Eu sempre realizo a retirada do excesso de pele que contem o HPV, e com isso diminuo a carga viral ou numero de vírus no local.

Comentário: Dr. Paulo Branco.
O insucesso do uso das pomadas tanto na pele como na mucosa retal muitas vezes têm conseqüências orgânica, estética e psicológica para os praticantes do sexo passivo e que deveram ser considerados e refletidos pelos profissionais que indicam esta forma de tratamento. Eu como atendo e trato o público GLBT  alguns anos, já vivenciei esta situação varias vezes. O papel do medico é fundamental em todos os aspectos
e deverá transmitir ao paciente confiabilidade, segurança e certeza de que será possível obter um bom resultado do tratamento e retomar a sua vida sexual normal.