Fistula anal: Tratamento com laser

Proctologia: Fistula anal com laser

Planos de saúde: Apresentando a sua carteira do plano de saúde, terá um desconto nas consultas e procedimentos realizados pelo Dr Paulo Branco.

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Clinica: Laser e microscópio.

Dr Paulo Branco

Fístula anal:

As fístulas anais representam uma das afecções mais frequentemente tratadas na minha clinica. É uma afecção que deverá ser diagnosticada e tratada por especialista. Tenho visto muitos pacientes sem diagnostico ou com diagnostico errado como furúnculo por exemplo. Sempre em palestras eu falo que o dianostico das fístulas deverá a principio ser feito de forma simples somente pela palpação do medico proctologista e os exames mais sofisticados como a ressonância pelvica deverão ser indicados na dúvida diagnostica ou na recidiva da fístula.
As fístulas e os abscessos perianais fazem parte dos processos supurativos ou infecciosos dos tecidos que formam o canal anorretal. Os abscessos e fistulas perianal fazem parte de um conjunto de sinais e sintomas que têm como base a origem na mucosa do canal anorretal, particularmente na transição entre o ânus e o reto. Na grande maioria das vezes a supuração ou abscesso é inespecífico e em cerca de 10% dos casos está associado a uma afecção intestinal, podemos dizer então que as fístulas anais resultam de um processo infeccioso em glândulas anais, que desce pelo espaço entre os esfíncteres, formando de inicio um abscesso perianal que poderá drenar espontaneamente ou cirurgicamente dando origem a um trajeto chamado de fístula.

Causa:Primeiro ocorre uma inflamação da glândula anal que posteriormente se torna um abscesso, este cresce entre os músculos anais na direção da pele perianal ou nádega. Este abscesso poderá ser drenado cirurgicamente ou espontaneamente na nádega através de um orifício. A fistula perianal é formada por dois orifícios, um interno que está localizado no ápice da glândula e através deste que os microorganismos penetram nas mesmas ( glândulas ) dando origem a infecção inicial que posteriormente forma o abscesso que drenará em um orifício externo. A fístula é o conjunto dos orifícios mais o trajeto. Podem ocorrer trajetos secundários, multiplicidade de orifícios e mesmo de secreção.
Foto: Veja na figura a formação do abscesso e a fistula.

Foto: Abscesso perianal.

Foto: Drenagem do abscesso.

Foto: Veja no circulo o orifício externo da fístula.

Foto: Veja dois orifícios fistulosas. Esse paciente   tinha duas fístulas.

Guia idealizado pelo Dr Paulo Branco: Veja os dois orifícios da fistula.

Depois que comecei a usar este guia, realmente o procedimento ficou mas simplificado, inclusive a anestesia e principalmente o isolamento do músculo para evitar a sua lesão, que é um risco da cirurgia para retirada da fístula.

Foto: Final da cirurgia após retirada de toda a fistula

Comentário: A retirada total da fistula me foi assegurada pelo guia metálico (acima)que me permite cateterizar todo o trajeto da fístula mas o laser ( abaixo).

Foto: Cicatrização após a retirada da fístula, a mais uniforme possivel. Tenho usado uma pomada de manipulação para ajudar na cicatrização.

Sinais e sintomas: O principal sinal clinico de fístula perianal é a drenagem de material purulento através do orifício perianal, com aumento da dor local. O orifício interno e o trajeto fistuloso poderão ser sentidos pela palpação local do medico como um cordão endurecido ou fibroso que se dirige para o orifício externo. A palpação do trajeto fistuloso poderá levar a drenagem de secreção purulenta por um dos trajetos.
Diagnostico: Na fase aguda uma tumoração ou abaulamento geralmente avermelhado e com aumento da temperatura da pele poderá ser facilmente identificado pela inspeção local. Essa tumoração piora com o deambular e as evacuações. Poderá ocorrer uma drenagem da coleção purulenta pelo próprio organismo com um alivio da sintomatologia. O elemento diagnostico mais importante da fistula é identificar a comunicação do processo infeccioso com o canal anorretal. Geralmente este trajeto é bem identificado pela palpação local de um cordão fibroso, se isto não ocorrer pedimos uma ressonância magnética ou uma ultra-sonografia endoanal. Como o abscesso e a fístula fazem parte de uma mesma doença, é possível fazer um diagnostico dependendo da fase que a afecção se encontra. O diagnostico diferencial deverá ser feito com as infecções locais como dermatites, foliculites, furúnculos, etc.
Classificação:
1- Quanto ao numero de trajeto:

- Simples: São as fístulas formadas por um trajeto e poderá ser palpada como um cordão fibroso que se dirige da nádega para o interior do canal anal. O orifício externo da fístula geralmente está situado distante da abertura anal, cerca de 2 a 3 cm.



- Complexa: São as fístulas formadas por mais de um trajeto ou orifício e muitas delas poderão comprometer com mais freqüência os músculos que formam a região perianal ou mesmo se localizarem em regiões de difícil acesso para o diagnostico e tratamento.



2- Em relação ao músculo anal:
- Pré-esfincteriana: O trajeto da fístula passa entre o músculo e a mucosa, isto é passa pela frente do músculo.
- Trans-esfincteriana: O trajeto da fístula passa através das fibras musculares.

Obs. O tratamento cirúrgico destas fístulas apresenta uma maior incidência de incontinência anal, porque a retirada completa da fístula exige a retirada do músculo. O cirurgião deverá ter o preparo e habilidade para fazer uma aproximação adequada dos segmentos musculares no momento da cirurgia diminuindo assim os riscos da incontinência.
- Pós-esfincteriana: O trajeto fistuloso passa por trás do músculo.

Tratamento:
Abscessos:
- Abscessos superficiais: Realizo a sua retirada com o respectivo trajeto fistuloso na mesma cirurgia.
- Abscessos profundos: Realizo somente a drenagem, pois aumenta o risco de lesar os músculos responsáveis pela continência anal.
Fístulas:- As Fístulas que não fecham espontaneamente deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.

Existem várias técnicas de tratamento cirúrgico. A retirada da fístula com o laser, sob anestesia local com alta algumas horas após a cirurgia é a conduta adotada na minha clinica.

Comentário: Dr. Paulo Branco
Ás fistula geralmente são de trajeto curto e o cirurgião se tiver um instrumental adequado, incluindo o laser realizará a cirurgia completa, isto é retirando os orifícios e o trajeto fistuloso. O tempo difícil da cirurgia para a retirada da fístula é a identificação do orifício interno da fístula. Eu desenvolvi um instrumento que identifica com facilidade este orifício, o que torna a cirurgia mais fácil e a possibilidade do cisto voltar menor. As fistulas que passam pelo músculo anal ou trans-esfinteriana requerem um exame intra-operatório minucioso do seu trajeto. Após realizar a anestesia local eu idealizei um guia metálico com disposição em V que externaliza o orifício interno e me dá a posição exata da fístula em relação ao músculo esfíncter interno o que tornou a cirurgia possível de fazer sob anestesia local e a retirada da fístula com os seus orifícios mais fácil. Os casos de fístulas recidivadas por mim reoperados me levaram a conclusão de que uma boa técnica cirúrgica associada ao guia referido e o laser permitiram o sucesso da reoperação.

Hemorroida: Tratamento com o laser

Proctologia: Hemorroida com laser

Planos de saúde: Apresentando a sua carteira do plano de saúde, terá um desconto nas consultas e procedimentos realizados pelo Dr Paulo Branco.

Dúvidas:
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Clinicas:
Vila Olímpia: 

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Lapa: 
Mônica: 011 – 36728943 / 986663281

Foto: Dr Paulo Branco com o laser e colposcopio anal.

Anatomia vascular anorretal:
Existem muitos vasos que arteriais e venosos na parede do Reto , ânus e períneo, portanto esta região é ricamente vascularizada. Entenda que estes vasos são divididos em artérias e veias. As primeiras levam os nutrientes e oxigênio para os tecidos e as veias captam os detritos resultante do metabolismo celular e levam para o fígado e rins para uma depuração . 
Essas veias a semelhança das pernas dilatam e formam as varizes da região anal conhecidas como hemorróidas. Se essas hemorróidas estiverem localizadas dentro do reto são chamadas de internas e se fora externas. As internas são classificadas de acordo com o seu prolapso ou saída pelo ânus em:

Foto: Anatomia dos vasos formadores das hemorroidas.

Figura: Observe que são muitas veias que dilatam e formam as hemorroidas, que geralmente estão dispostas como um ponteiro de relógio as 3hs, 7hs e 11hs. 

Figura: Localização das hemorroidas.

Comentário: Eu sempre sigo a risca essa informação para retirar as hemorroidas com o laser. Retiro aos vasos dilatados e deixo tecido sadio entre áreas retiradas, porque será deste tecido sadio que ocorrerá a cicatrização com menor risco de complicações, como o estreitamento anal.


Classificação das hemorroidas:

- Primeiro e segundo grau:
Estão dentro do reto e tem o sangramento vermelho vivo INDOLOR que goteja no vaso sanitário ou mancha o papel higiênico como o principal sintoma.
Essa hemorróidas poderão ser diagnosticadas por um exame endoscópico da parte interna do ânus e tratadas por substâncias administradas por via oral que estimulam oesvaziamento das veias retais, associada a uma dieta rica em fibras, exercício físico regularmente e/ou ligadura elástica , que consiste em colocar um pequeno anel de borracha na base da hemorróida que seca e cai. Eu tenho associado ao laser na minha clinica a borrachinha.

Foto: Hemorroida de primeiro grau e segundo grau, estão localizadas dentro do reto:

Hemorroida de terceiro grau:
Entendendo: A hemorroida de 3 grau.
- Ânus sem fazer esforço, de aspecto normal e a Hemorroida permanecerá dentro do reto.

- Eu pedi para o paciente fazer esforço para evacuar: A hemorroida apareceu, essa é a hemorroida de 3 grau.

Tratamento:

Hemorroida de 1, 2 grau:
1- Reeducação alimentar e 
medidas higiênicas e comportamentais:
Os meus pacientes recebem um guia, escrito por mim, contendo todas as orientações alimentares e de mudanças de comportamento e hábitos para evitar que tenha a doença hemorroidária novamente.

- Alimentação com fibras:

- Ligadura elástica:

- Terceiro e quarto grau:
Essas hemorróidas poderão ser visualizadas no bordo anal como pequenas bolhinhas revestidas por pele. O sangramento indolor também está presente e poderá está associado ao prurido ( coceira). Pontadas dentro do reto e dor. A dor poderá ser por uma inflamação na parte interna do reto conhecida como proctite, fissura ou ao abscesso anal. Essas afecções estão no bordo anal e um medico experiente ao olhar o canal anal associada ao toque sem muita pressão confirmar o diagnostico. O tratamento de inicio é clinico já acima referido e se não resolver será cirúrgico. A cirurgia há alguns anos eu tenho feito com o laser sob anestesia local. Na hemorroida de quarto grau o cirurgião terá de usar vários recursos e muitas vezes associar técnicas cirúrgicas para obter um bom resultado. Eu tenho realizado a cirurgia com o laser de CO2 com bom resultado estético e funcional. Os meus pacientes recebem uma apostila que informará todas as orientações comportamentais e nutricionais com a região anal. 


Fotos: hemorroidas de 4 grau
Observar: Apresentam um excesso de pele encobrindo a abertura anal.

Tratamento:

Cirúrgico: Faço a retirada com o Laser.

- Hemorroidas Externas:
Essas hemorróidas poderão ser visualizadas na parte externa da abertura anal. Muitos pacientes me procuram porque essas hemorróidas os incomodam do ponto de vista estético e as mulheres também reclamam da dor ou coceira resultante do atrito da pelhinha com a calcinha ou por esta impede uma higiene adequada após as evacuações ficando detritos fecais que irritam a pele determinando uma dermatite com intensa coceira em alguns casos.
Essa pelhinha é diagnosticada em medicina como PLICOMA , sendo formada pela pele isquemiada ( morta) e um vaso abaixo dela.
A cirurgia é a única forma de tratamento definitiva para uma correção estética que é muito pessoal e importante para o paciente e não muito compreendida pelos médicos. Eu realizo a retirada com o laser, alcançando o resultado estético e funcional desejado.

Foto: Plicomas ou pelinhas

Vários plicomas

Plicoma gigante

Tratamento: retirada das pelinhas com o laser.









- Trombose hemorroidária:
O sangue desta hemorróida externa poderá coagular dentro da hemorróida, levando ao aparecimento de uma bolhinha dura, fora da abertura anal e muitas vezes de aparecimento abrupto, deixando o paciente apreensivo. Esta trombose poderá se resolver espontaneamente, sendo o coagula expulso pelo organismo através da pele ou se isto não ocorrer deverá o coagulo ser retirado cirurgicamente, que eu faço com o laser e sob anestesia local.


Foto: Trombo ou coagulo.

Trombo: Bolinha endurecida

- Perguntas e respostas em proctologia:
Porque o Sangramento é vermelho Vivo se a hemorróida é uma veia?
Resposta: O corre que o sangue que vem pela artéria passa para a veia antes de chegar nos tecidos o que em medicina se chama de fístula, determinando uma dilatação das veias e como essas têm orifícios na sua parede, o sangue vermelho proveniente da artéria sob pressão esguicha por estes orifícios.
Hemorróida é sempre uma doença benigna?
Resposta: Sim, do principio ao fim independente do seu tipo se interna ou externa.
A ligadura elástica é segura e sem complicações?

Resposta: É uma técnica segura e já consagrada no mundo inteiro. A borrachinha deverá ser colocada no vaso na mucosa retal e nunca na abertura anal e para isso sempre antes de fazer a técnica eu visualizo esses vasos através de um anuscopio. A razão é que a inervação do reto é classificada como autônoma, isto é indolor enquanto que a inervação do ânus e sensitiva, isto é dolorosa. Se após a ligadura elástica o paciente referir um pequeno incomodo será normal, porém se a dor for intensa a borrachinha deverá ser retirada pois está posicionada no lugar errado.

Conclusão: Espero que você enriqueça os seus conhecimentos, tire as dúvidas e mantenha a sua saúde em dia?

Coceira anal: Organograma do para as causas e tratamento

Prurido anal: Organograma das causas.

Proctologista: Dr. Paulo Branco

1- Doenças anorretais:

 Fissura, fistula, proctite, prolapso retal, hemorroidas, pólipos e disfunção do musculo esfíncter anal com incontinência geralmente leve.

2- Infecciosas:

Candidíase ( Fungo), condiloma ( HPV), parasitas ( Oxiúros) e escabiose.

3- Dermatológicas:

Psoríase, seborreia, Dermatite de contato, liquem plano, liquem escleroso.

4- Causas locais:

Umidade em excesso

Má higiene ou incompleta

Uso de papel higiênico

Diabetes

Tumores

Fissura anal

Fístula anal

Infecções

Insuficiência do Fígado

Tratamento:

O tratamento geralmente será dirigido para a causa do prurido, e de um modo geral:

1-       Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações para algumas mudanças alimentares, comportamentais e no estilo de vida. Eu sempre falo que as doenças anais começam por uma alimentação errada, como por exemplo uma baixa ingestão de fibras.

2- Pomadas adequadas quando se trata de um agente  infeccioso como a cândida por exemplo.

3- Cirurgia com laser:

      Para doenças como as verrugas do HPV, hemorroidas que prolapsam, fistulas e fissuras crônicas faço o tratamento com o laser.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Para essas doenças proctologicas não adianta ficar passando pomadas como se fosse tratar um fungo,  porque são doenças de tratamento cirúrgico e os pacientes ficam profundamente agradecidos pelo retorna a uma boa qualidade de vida. 

Coceira ou prurido anal: Causas e tratamento

Prurido anal: Organograma das causas.

Proctologista: Dr. Paulo Branco

1- Doenças anorretais:

 Fissura, fistula, proctite, prolapso retal, hemorroidas, pólipos e disfunção do musculo esfíncter anal com incontinência geralmente leve.

2- Infecciosas:

Candidíase ( Fungo), condiloma ( HPV), parasitas ( Oxiúros) e escabiose.

3- Dermatológicas:

Psoríase, seborreia, Dermatite de contato, liquem plano, liquem escleroso.

4- Causas locais:

Umidade em excesso

Má higiene ou incompleta

Uso de papel higiênico

Diabetes

Tumores

Fissura anal

Fístula anal

Infecções

Insuficiência do Fígado

Tratamento:

O tratamento geralmente será dirigido para a causa do prurido, e de um modo geral:

1-       Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações para algumas mudanças alimentares, comportamentais e no estilo de vida. Eu sempre falo que as doenças anais começam por uma alimentação errada, como por exemplo uma baixa ingestão de fibras.

2- Pomadas adequadas quando se trata de um agente  infeccioso como a cândida por exemplo.

3- Cirurgia com laser:

      Para doenças como as verrugas do HPV, hemorroidas que prolapsam, fistulas e fissuras crônicas faço o tratamento com o laser.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Para essas doenças proctologicas não adianta ficar passando pomadas como se fosse tratar um fungo,  porque são doenças de tratamento cirúrgico e os pacientes ficam profundamente agradecidos pelo retorna a uma boa qualidade de vida. 

Colposcopia anal: Prevenção do câncer anal

Colposcopia anal:

Proctologista: Dr Paulo Branco

www. Medicinaintegrada.med.br

Clinicas:

 Lapa: 011 – 986663281

 Vila Olímpia: 011 - 38467973

Colposcopia Anal:

Mensagem: Todas as mulheres com HPV genital deveriam fazer a colposcopia anal pela possibilidade de ter também a contaminação perianal em cerca de 25% dos casos.

Motivo do meu interesse:

A razão principal que me fez ter a colposcopia anal na minha clinica é de poder da aos meus pacientes com HPV tratados com o laser um acompanhamento  microscópico para detectar e tratar os vírus antes que ele gere as verrugas o que terá uma representação imensa diante de uma doença crônica. 

Conceito:

A colposcopia anal que é um exame introduzido recentemente na propedêutica proctologica, consiste em examinar toda a pele perianal, o canal anal e a mucosa retal através de um microscópio que aumenta acima de 15 vezes o que o proctologista vê.

Objetivo:

O objetivo deste exame microscópico será de detectar os vírus dentro da pele, na chamada fase assintomática antes que estes vírus cheguem a formar as verrugas que representa a fase sintomática da doença.

Importância:

A quase totalidade dos pacientes com HPV perianal e anorretal tratados na minha clinica nunca houviram falar da existência da colposcopia anal mas sim da ginecológica que é tão famosa quanto o Papanicolau para as mulheres no acompanhamento e prevenção do câncer do colo uterino causado pelo HPV. A popularização do Papanicolau entre as mulheres no mundo foi a responsável pela diminuição drástica do câncer de colo uterino nas mulheres o que poderia acontecer com a colposcopia na sua importância de poder detectar os vírus dentro da pele antes que se formem as verrugas, principalmente nos pacientes de risco a contrair o HPV e desenvolverem o câncer anal.

Comentário: As chances de diagnosticar as lesões precursoras do carcinoma anal em fase inicial pela colposcopia deveria colocar os pacientes de risco em um programa bem controlado de retorno para a realização deste exame.  

Indicações:

- Acompanhamento dos pacientes após a retirada das verrugas;

- HPV assintomático;

- Pacientes HIV: Tem mas HPV;

- Pacientes com verrugas genitais e sem condiloma anal;

- Prurido ou coceira anal;

- Transplantados;

- Imunodeprimidos.

- Sexo anal: Praticantes do sexo anal com muita frequência, homens e mulheres.

Comentário: Mudanças, modalidades e preferências sexuais colaboraram para o aumento e tornaram mais intensa a transmissão do HPV por essa via.

Técnica:

- Avaliação: Da pele do períneo, bolça escrotal e perianal;

- Higienição: Limpar bem os locais a serem observados;

- Coloração: Colocar gases embebidas em corantes específicos para detectar áreas que possam conter os vírus na pele perianal, abertura anal e reto;

- Tempo: Esperar por 2/3’;

- Microscópio: Procurar olhando no microscópio por áreas chamadas de acetobrancas que podem conter os vírus;

Resultado:

Estudos mostraram lesões subclínicas e portanto assintomática, sem verrugas em até 25% dos pacientes submetidos a colposcopia.

Conduta: Observei que muitos pacientes com o tratamento referiram melhora dos sintomas como o prurido anal por exemplo.

Pequenas áreas suspeitas de conter os vírus, na mesma hora colposcopia eu tratei com o laser, sob anestesia local. Áreas maiores poderão ser tratadas com pomadas que estimulem os seus anticorpos a matarem os vírus. Geralmente este tratamento será por 4 semanas.

Papanicolau ou citologia anal:

Indico para os casos de alto – risco para o câncer anal.

Técnica:

A coleta do material é feita com uma escovinha que será esfregada em uma lamina que será enviada para o laboratório fixada em álcool a 79% ou 90%.