Fissura anal: Cirurgia ou pomada?

Fissura anal: Pomada ou cirurgia?

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Mônica

- Vila Nova Conceição: 

Fátima: 11- 38467973 / 78317380

Foto: Clinica de proctologia.

- Conceito:

É uma ferida, presente no canal anal, cujo principal sintoma é a dor intensa, referida pelos pacientes como lacerante em pontada e acompanhada geralmente por um sangramento vermelho vivo.

Figura: Fissura anal.

- Diagnostico:

Atualmente eu somente pela inspeção faço o diagnostico da fissura. Geralmente não preciso pedir uma endoscopia para o diagnostico de uma fissura anal.

- Causa:

A causa exata é desconhecida, mas a hipertonia ou pressão elevada do músculo esfíncter interno do ânus é um achado frequente e comum nos pacientes com fissura.

- Classificação:

Aguda: Fissura recente, formada por um tecido amolecido e com os sues bordos regulares e bem definidos.

Foto: Fissura aguda

Crônica: Fissura geralmente com bordos irregulares, endurecidos pela fibrose e com uma pelinha na sua volta, diagnosticado como plicoma sentinela.

Foto: Fissura anal crônica

Cirurgia: Esfincterotomia lateral

- Qual o foco ou objetivo do tratamento para a fissura anal, com pomada ou cirurgia?

Resposta: O Músculo Esfíncter Interno do ânus.

Explicação:

Os pacientes com fissura anal, tem a pressão aumentada deste músculo, chamado em medicina de hipertônico. As fezes chegam no reto e saem por uma abertura anal insuficiente e com isso acabam  determinando um ferimento no canal anal conhecido como fissura anal,e para piorar a situação, essa ferida esta em cima do músculo esfíncter interno, de modo a irrita-lo e torna-lo mais contraído ainda, o que contribui para piorar a ferida.

Para a sua compreensão:

Agora vocês já sabem que o esfíncter interno precisará ter a sua pressão diminuída para que o tratamento da fissura aguda ou crônica, tenha êxito, mas quando indicar a pomada ou a cirurgia, e quais os resultados da literatura medica:

- Tratamentos:

Pomadas:

Indicação: Fissura anal aguda.

Aproximadamente 70% das fissuras agudas cicatrizam sem nenhuma forma de tratamento e cerca de 30% poderão ser tratadas por medidas ou orientações comportamentais, nutricionais, associadas ao uso de pomadas no local. Essas pomadas são de manipulação e contem uma substancia que determinará o relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus, em um procedimento chamado de Esfincterotomia química.

- Efeito Colateral:

Essas substancias que existem na pomada, usadas para diminuir a pressão do músculo esfíncter interno do ânus, poderão causar elevação da pressão arterial em 20% a 100% dos casos. Eu sempre gosto de avisar os meus pacientes deste efeito colateral e peso sempre para me ligar, caso ocorra este efeito colateral.

- Cicatrização da fissura:

Segundo trabalhos da literatura medica, a pomada determinou a cicatrização das fissuras em 60% a 70% dos casos. 

- Experiência: Um grande problema que eu observei na minha pratica clinica, foi que após o termino do tratamento com a pomada houve uma grande recidiva ou retorno da fissura anal. Os trabalhos da literatura medica compararam o tratamento com pomadas ao cirúrgico, e o resultado do cirúrgico foi melhor que o tratamento medicamentoso.

- Cirurgia:

Indicação: Fissura anal crônica.

Objetivo:

Consiste na diminuição cirúrgica da pressão do músculo esfíncter interno do ânus.

 Eu faço com o laser, sob anestesia local e a alta ocorrerá a seguir, juntamente com um guia com todas as orientações pós-operatórias. É uma técnica pouco agressiva, que evita a deformidade anal, com melhora clinica da dor as evacuações e na maioria dos casos ocorreu uma rápida cicatrização. 

Foto: Diminuição da pressão do esfíncter anal.

Cicatrização:

Na minha experiência a cirurgia  determinou uma  cicatrização que variou entre 97% a 100%.

Cisto Pilonidal: Cirurgia aberta ou fechada

Cisto Pilonidal: Cirurgia  aberta/fechada

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Di Cavalcante: Mulher de chapéu

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Mônica

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Clinica: Proctologia com laser.

- Definição e causa:

O Cisto Pilonidal que incide mais entre os 16 e 20 anos e a cada três homens para uma mulher, é formado geralmente por um trajeto fistuloso crônico e dois orifícios, localizados abaixo da pele da região entre os glúteos. A sua causa exata ainda não é conhecida e duas teorias tentam explica-la, a congênita e  adquirida, essa tem sido cada vez mais aceita, e defende que o cisto Pilonidal seria consequente da reação do organismo a presença de um pelo, que em vez de nascer para fora da pele, nasceu para dentro, funcionando como um corpo estranho ou consequente a inflamação dos folículos pilosos. Outros fatores envolvidos na causa do cisto, são a higiene pessoal, traumatismos na região sacral como no ato de dirigir, o aumento dos hormônios sexuais na puberdade e a obesidade.

Ilustração: Excesso de pelos na região sacral.

Pelos que nascem invertidos

Pelos: Saindo pelos orifícios do cisto

Diferentes estágios de formação do cisto

- Tratamento

Técnica aberta:

Incisão e Curetagem: A técnica consiste na abertura por incisão de todo o trajeto fistuloso com posterior curetagem ou raspagem para remover todo o tecido inflamatório e pelos presentes no interior do cisto, expondo toda a sua parede posterior, mas sem retira-la. O cirurgião retira os bordos de pele da abertura, que poderá ser deixada aberta ou semifechada, o que tornará a ferida menor e poderá reduzir o tempo de cicatrização.

  

Foto: Curetagem

Técnica fechada: Laser de CO2.

A técnica fechada consiste na retirada total de todos os componentes do cisto. Eu faço a retirada do cisto com o laser sob anestesia local. Primeiro os meus pacientes fazem uma depilação com laser, cerca de 5 cm na volta do trajeto e dos orifícios, a seguir uso um guia metálico para identificar todos os componentes e a seguir retiro todo o Cisto Pilonidal com o laser e depois fecho toda a ferida com pontos e fios cirúrgicos especiais. Uso antibióticos adequados por 7 dias e os pontos são retirados geralmente de 7 a 14 dias.

Klin e cols, utilizando o laser de CO2, observaram uma recorrência de 4,3% em 70 pacientes operados por essa técnica. Solla  & Rothemberger observaram um tempo médio de cicatrização de duas semanas pela técnica fechada.

Clinica: Cirurgia com o laser

Depiição protetora

Resultado final: Técnica fechada

Cicatriz final

Conclusão sobre as duas técnicas:

Na minha experiência a evolução dos meus pacientes com a técnica fechada a laser, ocorreu com uma qualidade de vida muito melhor que a técnica aberta, o retorno as suas atividades profissionais e escolares foi mais precoce, e sem aquela drenagem de líquidos e/ou secreção pela ferida cirúrgica aberta ou semiaberta e o maior tempo de cicatrização que poderá variar segundo trabalhos médicos de 3 semana a 9 meses. No entanto a taxa de recorrência foi de 13% para a técnica aberta, sendo similar a taxa encontrada na técnica fechada, 11%. 

HPV anal: Pomada, vacina ou laser?

HPV anal: Pomada, vacina ou laser.

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HPV:

Calcula-se que mais de 340 milhões de novos casos de doenças sexualmente transmissíveis  ( DST) ocorram no mundo por ano, e que destas 10 a 20 milhões devam ocorrer no Brasil. O HPV é um DNA- vírus, que infecta exclusivamente a espécie humana. Existem mais de 170 subtipos deste vírus, e destes cerca de 45 infectam o homem. Na região anorretal a contaminação de dá pelo contato direto da pele com pele e o vírus após penetrar se localizará na camada mais profunda da pele, chamada de basal, e nesta penetra nas suas células, passando a controlar o código genético destas, e começa a fazer replica até chegar na superfície da pele para formar as verrugas.

HPV

Comentário:Veja pela explicação acima que a carga ou numero de vírus na camada mas profunda da pele perianal poderá ser grande, e foi o que me fez passar a tratar simultaneamente com o laser e o microscópica com magnificação de imagem as verrugas, principalmente as pequenas e planas e as verrugas. É impressionante como a visão microscópica da pele e mucosa retal, de inicio sem corante e depois com este, poderá detectar áreas esbranquiçadas, que são indicadoras da presença dos vírus ou mesmo verrugas planas que poderão ser tratadas com imunomoduladores locais ( pomadas ou cremes ), vacina e o laser respectivamente.

Tecnologia contra o HPV: Uso simultâneo do laser e microscópio.

Foto: Verrugas na mucosa retal, muitas vezes esquecidas no diagnostico e tratadas de forma inadequada com pomadas.

HPV

HPV: Tratado com laser

Pomadas: 
Não indico por que entendo que a doença vai muito além da sua capacidade de atuação. Não atua na carga viral e nas verrugas dentro do reto, onde será impossível o pacientes passar a pomada somente sobre as verrugas e tem resultados limitados no tratamento de múltiplas verrugas na pele perianal. Geralmente os pacientes que chegam a minha clinica para tratamento, já tentaram varias vezes o tratamento com pomadas, sem resultados, e o mais interessante, é que o tratamento com pomadas foi prescrito somente para o tratamento das verrugas na pele perianal, sem nenhuma orientação para as verrugas anorretais.  O uso de pomadas na região perianal e anorretal, nas pessoas que praticam o sexo passivo poderá ter resultado estético insatisfatório, como uma pele esbranquiçada.  

Foto: Pomadas. 

Resultado: maceração da pele com insatifastorio resultado  estético.

Vacinas:

As vacinas não tratam as verrugas, mas atuam diminuído a carga viral ou o numero de vírus. A indicação da vacina, eu faço após a analise microscópica local.


Ilustrações: Vacina e carga viral. Use todas os tratamentos que a moderna medicina dispõe para controlar o HPV.