Lançamento: Atlas de proctologia. Autor Dr. Paulo Branco

Lançamento: Atlas interativo de proctologia
Autor: Dr Paulo Branco

Reunirá todo o material, palestras, experiência pessoal, fotos para este atlas que a principio será usado na clinica, durante as consultas.
Conteúdo:
Tratamento com laser:
Fístula
Fissura
Hemorroida
Cisto pilonidal
HPV
Colposcopia: Endoscopia para o diagnostico do HPV

Proctologia: Fissura anal tratamento laser

Proctologia: Fissura anal com laser

Planos de saúde: Apresentando a sua carteira do plano de saúde, terá um desconto nas consultas e procedimentos realizados pelo Dr Paulo Branco.

Dúvidas:
e.mail. paulobranco@terra.com.br
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Dúvida medica:

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Acima: Fissura localizada na pele anal e ao lado o esfíncter anal, cuja pressão elevada representa a causa da fissura anal.

Acima ( dentro dos circulos): Fissuras e veja acima e a sua direita, um sangramento que junto com a dor as evacuações representam os principais sintomas da fissura anal. 

Acima: Fissura anal aguda, observar a ausência da pelinha da fissura crônica 

Acima: Fissura anal crônica, observar plicoma ou pelinha na sua base que é mas profunda e endurecida

Acima( dentro do circulo): Fissura anal crônica, observar a pelinha e a cor amarelada, que significa infecção. 

Acima ( dentro dos círculos): Fissura anal crônica, observar a pelinha e a fissura nos círculos.

Acima: Tratamento com laser.

Comentário: Dr Paulo Branco
A cirurgia eu faço sob anestesia local e não tive caso de incontinência anal, que é a complicação mas temida pelos pacientes.

Alimentação saudável: Procure ter uma dieta rica em verduras e legumes que tornam as fezes mais macia.

Conceito:
A fissura anal é uma pequena feridinha, geralmente de forma triangula e localizada na parede posterior da abertura anal. O seu início é na parte interna do ânus e o seu fim na margem anal.

Nem todos os fatores envolvidos no aparecimento e manutenção da fissura estão esclarecidos, mas o fator inicial mais comum é o traumatismo causado pela passagem de um bolo fecal volumoso e endurecido por um músculo formador do esfíncter anal muito fechado, estreito ou com pressão muito elevada de modo que ocorrerá um esgarçamento no tecido de revestimento do reto e ânus. Estudos multicêntricos realizados na Europa demonstraram que havia uma diminuição na incidência de fissura quando se aumentava a concentração de fibras( Verduras e legumes) na dieta e, ao contrário, o risco do aparecimento de fissura aumentava significativamente quando ocorria aumento no consumo de pão branco, molhos engrossados com farinha, bacon, salsichas e baixa ingestão de água. O consumo de café, chá ou álcool não foi considerado como fator de risco. Nos gays outras causas comuns de fissura são o traumatismo decorrente da penetração anal ou o uso dos dedos (corte as unhas), brinquedos (sempre rombos e nunca cortante ou de ponta afilada) e vibradores associados a uma lubrificação inadequada e a um ativo apressadinho que não espera o relaxamento do músculo esfíncter anal. Essas fissuras decorrentes da relação anal poderão surgir em qualquer lugar da margem anal e se dispõe de forma radiada, geralmente mais de uma e localizadas em torno do ânus. Se você respeitar o tempo de relaxamento do esfíncter anal (60`) que se obtêm pela massagem feita de forma delicada associada a uma lubrificação adequada poderá ter uma relação anal sem riscos de fissura.

As fissuras têm como sintoma principal a dor que é intensa e referida pelos pacientes como em pontada, debilitante, cortante e acompanhada de um sangramento vermelho vivo. As hemorróidas sangram, porém o sangramento é geralmente indolor o que as diferencia das fissuras anais que são extremamente doloridas. Nenhuma DST determina a dor da fissura anal.

Eu não faço toque em pacientes que chegam no meu consultório com sangramento extremamente doloroso. Eu faço a inspeção anal e confirmo o diagnóstico, pois geralmente as fissuras estão na pele da parte posterior da abertura anal. Evite o toque, pois os pacientes já estão muito machucados pela ferida o que irá aumentar o seu sofrimento.

As fissuras são classificadas em agudas e crônicas e esta classificação é de grande importância para o tratamento. As fissuras agudas são geralmente de contornos bem visíveis, amolecidas ao toque e respondem bem ao tratamento com pomadas e botox ( veja abaixo), enquanto as fissuras crônicas são endurecidas, já infeccionadas e deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.

As fissuras com exceção das decorrentes da relação anal são causadas por um músculo anal com pressão elevada e qualquer forma de tratamento tem como objetivo diminuir esta pressão o que determinará a cicatrização da fissura. A diminuição da pressão poderá ser feita por:
- Medicamentos: São substâncias que usadas na forma de pomadas sobre a fissura determinam o relaxamento dos músculos.
- Botox: A toxina injetada em pontos estratégicos da abertura anal e em quantidade adequada causará o relaxamento do músculo.
-Cirurgia com Laser: Eu tenho feito uma técnica na qual eu baixo a pressão do esfíncter por fora da abertura anal o que determinará menos dor no pós-operatório. O procedimento é realizado sob anestesia local e você terá alta logo após o procedimento.

Clinica: Equipada para a realização dos procedimentos proctologicos, com segurança e conforto.

Perguntas e respostas sobre fissura anal: Medico: Dr. Paulo Branco.
1-A fissura anal sempre causa dor porque eu tinha fissura indolor?

A fissura anal indolor deverá ser retirada para uma investigação diagnostica através de um exame citológico para se afastar outras doenças como a doença de Crohn e até mesmo o Câncer de ânus.

2- Eu tinha fissura anal e hemorróidas internas de terceiro grau, neste caso qual a melhor forma de tratamento ?

Quando há a associação da fissura com a hemorróida eu geralmente realizo a ligadura elástica das hemorróidas, retiro a fissura e baixo a pressão do esfíncter com o laser.

3- A relação anal poderá causar a fissura anal?

As fissuras decorrentes da relação anal geralmente decorrem de um ativo apressadinho que não esperou o relaxamento do esfíncter anal que geralmente são 60 segundos ou de uma lubrificação inadequada. Essas fissuras muitas vezes são radiadas e mais de uma.

4- A cirurgia para tratamento da fissura pode determinar incontinência anal.Poderá. Eu nunca tive um caso de incontinência com o laser. O cirurgião deverá atuar sobre o músculo correto ( Músculo Esfíncter Interno) após visualização clara deste.

5- Tinha fissura crônica e fui tratado com o botox, mas não resolveu o que devo fazer?

O Botox é indicado para fissura aguda, pois na crônica o tecido que forma a fissura está fibrosado e endurecido e deverá ser retirado cirurgicamente.

6- Tenho fissura anal e algumas vezes consegui ter relação passiva, mesmo suportando a dor, devo continuar tentando?

O sexo anal não causa está fissura por você referida e na fase aguda você só aumentará a fissura, terá sangramento mais importante pelo traumatismo, sendo melhor realizar a melhor forma de tratamento para o seu caso.

Comentário: Dr. Paulo Branco.

Para a relação passiva eu tenho preferido a cirurgia com o laser, que tem melhores resultados estéticos e funcionais a longo prazo.

Dor anal em Queimação e no cóccix

Proctologia: Queimação e dor anal aguda e cronica

Proctologia: Dor Anal aguda e crônica e no Cóccix  

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Duvidas pela Internet:

e-mail / msn. paulobranco@terra.com.br

Dr Paulo Branco

 Cóccix:

Anatomia e função para a sua compreensão:

O cóccix tem uma constituição óssea, e uma forma triangular, está localizado na parte inferior da coluna vertebral. Fixado ao sacro por ligamentos, anteriores, posteriores e laterais que poderão desviar a direção da ponta do cóccix, esta informação tem grande importância para o tratamento por via retal, para o reposicionamento dos ligamentos e/ou do cóccix  para alivio da dor. Quando uma pessoa se senta-se, o cóccix flete anteriormente atuando como um amortecedor do choque. Uma queda abrupta sobre o cóccix, contudo, pode causar uma contusão na membrana óssea muito dolorosa, fratura, ou fratura com luxação da articulação sacrococcigea. um parto essencialmente difícil pode até mesmo lesar o cóccix da mãe. Traumas coccígeos são dolorosos e podem necessitar até de meses para sarar.

Figuras: O cóccix e a suas relações e inervação:

Diagnostico da dor:

Coccydynia: É como a medicina diagnostica a dor no osso cóccix.

Causas:

Ainda não se conhece uma causa exata para esta inflamação no osso cóccix, porem em cerca de 2/3 dos casos o fator determinante é conhecido e poderá ser:

- Traumatismos: No parto, tombos e acidentes, esses poderão determinar fraturas locais.

- Modalidades esportivas: Alguns esportes como o ciclismo, Carter, canoagem e tenho pacientes praticantes do alterofilismo e lutas marciais, principalmente as de solo, que por exercerem uma forte pressão sobre o periosteo e ligamentos da região sacrocoxigena determinam a inflamação e dor, diagnosticada como Coccydynia. 

Síndromes afetivas: Alterações comportamentais, como a depressão e a ansiedade poderão determinar verdadeiros espasmos dos músculos e ligamentos.

Esportes: Onde o traumatismo ou pressão sobre o cóccix poderá gerar o processo inflamatório.

Diagnostico:

Sintoma: O principal sintoma referido foi a dor, geralmente intensa que piora com qualquer forma de contato local, inclusive durante a relação sexual, ou quando fica sentada por longos períodos de tempo no PC ou trabalho.

Exame clinico:
Eu tenho praticamente confirmado pela palpação local ou pelo toque retal que costumam ser doloridas, e praticamente confirmarão o diagnostico. 

Exames radiologicos:

Tenho solicitado para:

- Como forma de me orientar no tratamento.
- Suspeita de fratura. 

- identificação de Luxações e hematomas.

Tratamento:

Formas leves e moderadas:

- Repouso relativo

- Almofada 

- Gelo e calor local

- Medicamento antiinflamatório 

- Posicionamento inclinado ao sentar

- Alimentação com 30% de fibras

- Enemas e pomadas de manipulação para alivio da dor

Formas severas:

- Injeção de esteróides para aliviar o machucado.
-  Repocisionamento do ligamento ou do cóccix pela via retal. 

Dor anal:

- Em Queimação:  

O objetivo de colocar este tema no meu site  foi a carência de informações e orientações sobre o diagnostico e formas de tratamento das inúmeras patologias responsáveis pelo sintoma dor.  Muitos pacientes procuram a minha clinica angustiados pela dor em queimação incapacitante e referindo ter passado por outros médicos proctologistas e sem nenhum diagnostico concluído. Alguns pacientes referiram ter realizado cirurgia sem apresentarem com tudo nenhuma melhora da dor, isto foi consequente na minha opinião de um diagnostico errado e forma de tratamento inadequada. Estes pacientes geralmente não realizam os exames adequados para o diagnóstico da sua enfermidade e consequentemente o tratamento será equivocado.

Ilustração: Veja os músculos e nervos envolvidos na dor e queimação anal.

Centro de Tratamento da dor anal:

Tenho associado orientações nutricionais, uso de antiinflamatórios aplicados nos locais da dor associado a enemas e pomadas de manipulação, fisioterapia sobre a musculatura pélvica com o objetivo de relaxamento.

A dor perineal apresenta-se como um sintoma subjetivo, muitas vezes difícil de esclarecer.  A sua causa, conta em muitos casos, com a participação de fatores emocionais, sociais, culturais, tamanho da lesão e localização para ser percebida pelos pacientes e investigado pelo medico proctologista.

Ilustração: A figura demonstra a relação entre o lado emocional e a dor anal.

Causas da dor em queimação:

- Orgânicos: Traumas, inflamações (tendinites), diminuição do fluxo sanguíneo e tumores.

- Funcionais: Determinadas por estímulos (mecânicos, térmicos e químicos) que estimulam os nervos do períneo gerando a dor.

Foto: Processos inflamatórios poderão causar ou piorar a dor.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Afastadas as causas mais comuns da dor anal, como por exemplo, a fissura anal, o medico devera esta preparado para diagnosticar as outras afecções que entram seguramente como diagnostico de exceção da dor anal. Geralmente estes pacientes já passaram por vários médicos, fizeram vários exames e continuam sem um diagnostico e sofrendo com a dor anal.

Classificação:

São classificadas em três grupos diferentes de acordo com a característica da dor:

1-     
  -  Proctalgia fugaz:

De causa desconhecida tem sido associada a um componente psíquico (depressão e ansiedade) e a espasmos dos músculos do períneo chamados elevadores do ânus, detectados por um exame chamado  manometria anorretal realizada na fase aguda da afecção  ou durante os episódios de dor. Alguns autores reforçam uma predisposição genética por encontrarem alterações histológicas ou teciduais em famílias portadoras da proctalgia fugaz. Esta alteração anal tormentosa tem inicio súbito e não tem causa aparente. Pode ocorrer durante o dia, mas é mais freqüente a noite, quando pode perturbar o sono do paciente e acordá-lo bruscamente durante o sono.  E descrita como uma sensação extremamente dolorosa, localizada de 5 a 10 cm dentro do reto, semelhante a uma cãibra, torção que persiste por poucos minutos e então desaparece espontaneamente. O exame de toque não detecta nenhuma anormalidade no canal anal, porem muitos pacientes referem dor ao toque retal, na abertura anal pela contração do músculo esfíncter anal e principalmente no lado esquerdo do reto, para sua melhor compreensão e que este toque e feito  no músculo elevador do anus, acima referido, que se encontra espastico, contraído e inflamado( tendinite). O exame endoscópico apresenta-se normal. Para alguns autores a proctalgia poderá está associada:

Ilustração: Músculos e tendões que estão doloridos ao toque.

Afecções que poderão está associadas:

- Da Síndrome dos Intestinos Irritável: Nesta síndrome o paciente tem dor abdominal em cólica, estufamento abdominal por gases e dificuldade na eliminação destes gases.

- Mialgia (dor) dos músculos formadores da pelve.

- Espasmo ou contração dos músculos formadores do esfíncter anal.

Ilustração: Pressão elevada do músculo formador do esfíncter anal.

Incidência:

E mais comum em mulheres entre os 30 e 50 anos, que sofreram cirurgias ginecológicas, e nos homens uma historia de inflamação na próstata (prostatite) parece ser um fator predisponente.

Diagnostico, será feito:

- Quadro clinico: Sintomas

- Exames complementares:

Endoscopia retal: Geralmente e normal.

Manometria anorretal: Poderá indicar um aumento da pressão do músculo esfíncter anal.

Critérios diagnósticos para a proctalgia fugas:

1-  Dor localizada no anus ou na região inferior do reto, de caráter recorrente

2-  Episódios com duração de segundos a minutos e

3-  Ausência completa de dor entre os mesmos

Tratamento:
- E inespecífico e visa relaxar a musculatura perineal que determinara o alivio da dor.

- Calor local: Tem ação relaxante.

- Antiinflamatórios e relaxantes musculares.

- Antidepressivos.

- Pomada especifica que relaxa o esfíncter anal.

- Botox: Injeção da toxina no esfíncter anal que determinara também o seu relaxamento.

Injeção de antiinflamatório :  Injetados dentro dos músculos elevadores e tendões, nos seus pontos mais doloridos, revelados pelo toque retal, melhora muito os sintomas, que chegou a desaparecer na maioria dos pacientes tratados.

Foto: A aplicação no ponto dolorido dentro de um protocolo de tratamento estabelecido, apresentará bom resultado.

-  Serotonina intestinal: Deverá ser elevada  com medicamentos por via oral para os pacientes que apresentam a Síndrome dos Intestinos Irritável que antigamente era chamada de Colite.

- Exercícios de relaxamento para os músculos perineais: Apresenta bom resultado nos pacientes com antecedente de inflamação prostática e cirurgias perineais. Atua melhorando o fluxo de sangue para o perineo, reto e ânus que está diminuído nestes pacientes e também estimulando receptores hormonais que são em grande numero nesta região.

Dor anal crônica ou Síndrome dos Elevadores do anus:

Sinonímias: Espasmo dos elevadores, Síndrome puboretal e mialgia pélvica.

         E uma dor referida na região anorretal como em queimação, peso e pressão que se irradia para o glúteo e que aumenta quando o paciente permanece sentado ou deitado por longos períodos de tempo e alivia ao levantar.  Poderá esta relacionada a diferentes procedimentos cirúrgicos ginecológicos e urológicos. A causa exata e desconhecida, porem fatores psíquicos estão presentes em 75% dos pacientes como a ansiedade e 83% tinham antecedentes de cirurgias pélvico-perineais. Embora estes fatores tenham uma participação ou envolvimento importante com este tipo de dor, alguns autores relataram que 75% destes pacientes tinham o intestino preso associada a uma contração paradoxal do músculo anal, isto e o esfíncter (músculo) anal invés de esta relaxado para as fezes saírem, estava contraído, dificultando assim a saída das fezes classificando o paciente como constipado.  

Diagnostico:

Toque retal:

Poderá ser confirmado pelo toque extremamente doloroso em alguns pacientes, principalmente no lado esquerdo do reto.

Exames:

Eletromiografia: Estuda os músculos esfincterianos e os elevadores do anus.

Defecografia:

- Mostra a dilatação do reto

- Mostra a persistência do canal anal fechado durante o esforço para evacuar

- Demonstra o esvaziamento retal retardado e incompleto

- Permite a mensuração do ângulo anorretal que esta intimamente relacionada à atividade muscular esfinetriano

           

Critérios diagnósticos para síndrome do elevador do anus:

Pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivos, nos últimos 12 meses precedentes de:

1-  Dor retal recorrente

2-  Episódios de pelo menos 20 minutos de duração e

3-  Exclusão de outras doenças que poderá da dor retal, como isquemia, doença inflamatória intestinal, criptite, fissura, abscesso anal, prostatite e ulcera retal.

 Tratamento:

Não há um tratamento único.

- Dieta rica em fibras e água

- Calor local

- Laxantes e lubrificantes das fezes: Óleo Mineral

- Massagem retal vigorosa dos músculos elevadores sob anestesia

- Analgésicos e ansiolíticos

- Pomadas locais: Pomadas deveram conter substancias que relaxam o esfíncter anal

- Botox: Aplição de 10U da toxina em cada quadrante da circunferência anal

- antiinflamatório injetado no músculo:

Kal relacionou a dor anal crônica com a tendinite (inflamação) dos músculos elevadores e preconizaram a injeção de substancia antiinflamatória no ponto mais sensível do músculo acima referido, identificado pelo compressão digital. Esse autor realizava de uma a três sessões no intervalo de duas semanas e obteve boa resposta em 35% dos casos, dor leve em 37% e uma resposta pobre em 19% e ausência de resposta em 8,7% dos casos.

Foto: Aplicação no local correto, alivia em muito a dor. O medico tem de ter experiência, porque a aplicação em local errado poderá dar complicações. 

Pontos mais sensíveis ou dolorosos:

Parede esquerda do anus: 71,2%

Parede direita: 3,8%

Parede posterior: 25%

Figura: A dor será confirmada pelo exame clinico local.

Comentário: Dr. Paulo Branco

Nos pacientes que eu realizei a aplicação, foram os melhores resultados, por ser rápida, simples e eficiente. 

- Eletroestimulação:

Mecanismo de ação:

Consiste na utilização de corrente elétrica oscilante de alta voltagem e baixa frequência, administrada por sonda retal, que induz a fasciculacao e fadiga dos músculos elevadores do anus, impedindo o espasmo e facilitando as evacuações.

O que se espera da eletroestimulação:

- Esta técnica esta indicada sempre que respostas fisiológicas forem desejadas, como:

-Relaxamento: E o objetivo a ser alcançado nesta patologia.

-Contração

-Analgésica: Incremento na produção de endorfinas que atuam como analgésico local

-Aumento no requerimento de fibras

-Estimulação circulatória

-Eliminação de resíduos

- Indicações:

Insuficiência dos esfíncteres anais

Incontinência anal

Dor pélvica crônica

- Contra-indicações:

Infecção urinaria

Inflamação vaginal

Gravidez

Tumores

Menstruarão

-Na dor pélvica crônica:

O objetivo e o relaxamento da musculatura perineal:

As sondas deveram ser colocadas por via retal o mais perto possível dos músculos elevadores do anus, se possível em contato direto. A frequência a que será submetido o músculo devera ser aquela que não determine a fadiga do mesmo, mas sim uma contração ou tônus normal.

Resultados da eletroestimulação:

 Bom resultado:

Inicial: 90%

Em longo prazo: 43%

3-Coccigodinea:

Causa:

Não esta completamente esclarecida, porem tem sido associada a:

- Traumatismos em menos de 5% dos casos

- Infecções anorretais e geniturinárias

- Cirurgias proctologicas

- Alterações psicológicas

          

Quadro clinico:

Dor:

E espastica e associada a uma sensação de desconforto na região do sacro e cóccix, queimação e aumento da sensibilidade na pele sobre a região, podendo haver irradiação da dor para a região anal, reto, parte posterior das coxas e região lombar. Referem os pacientes que  a dor se mantêm quando estão sentados ou de PE e que sede completamente quando em decúbito.

Incidência:

E mais frequente na quinta década de vida e em mulheres. Esta maior incidência em mulheres tem sido atribuída à disposição anatômica da pelve, que torna o cóccix mais exposto a traumatismos. 

 Associação:

A sua associação com a depressão e ansiedade foi descrita por diversos autores pelo desaparecimento da mesma com a administração de antidepressivos.

Tratamento:

Calor local

Analgésicos

Antiinflamatórios

Mio relaxante

Corticoides: Infiltração nos locais dolorosos

Conclusão:

As dores perineais podem ter varias origens, onde podemos observar a associação de fatores neurológicos e traumáticos a comportamentos psicológicos. Na minha experiência a qualidade de vida a que os pacientes são submetidos pela dor, muitas vezes persistente, representa o principal desafio para médicos e pacientes.

2-     Anismo ou discinesia dos músculos pélvicos

Esta síndrome tem causa desconhecida e esta presente em 50% dos pacientes com obstipação intestinal. Se caracteriza pela contração ou espasmo dos músculos em volta do canal anal que deveriam esta relaxados durante a evacuação para a passagem das fezes e estão contraídos determinando um quadro clinico conhecido como obstrução intestinal  funcional, isto e não há uma doença causando a obstrução, mas sim um músculo contraído.

Quadro clinico:

Nas manifestações clinicas desta síndrome fazem parte sintomas de obstrução intestinal com esforço para evacuar, tenesmo e sensação de evacuação incompleta, além do uso de supositórios, enemas e uso de manobras para induzir as evacuações.

Exame físico:

O toque retal muitas e doloroso porque o esfíncter em vez de esta relaxado, esta contraído. Diante da historia clinica o medico devera fazer uma lubrificação adequada para um toque retal suave.

Exames complementares:

Deveram ser solicitados os exames que confirmem:

- O aumento da pressão do músculo puboretal e do esfíncter externo

- Dilatação e tempo de esvaziamento do reto

- Inervação retal

Critérios para o diagnostico desta síndrome:

1-  Geralmente ocorre em constipados

2-  Os exames confirmam a ausência ou inadequado relaxamento da musculatura pélvica, durante o esforço para evacuar em tentativas repetidas.

3-  Evidencias de evacuações incompletas

             Tratamento:

              Pomadas locais com antiinflamatórios

               Antidepressivos que atuam relaxando os músculos

               Exercícios de relaxamento pélvico

               Eletroestimulação para produzir relaxamento

                Biofeedback.