Cirurgia da hemorroida: Laser com ligadura elastica, PPH ou THD?

Tratamento cirúrgico das hemorroidas, indicação para cada grau da doença hemoroidaria, Laser, ligadura elástica, PPH, THD e associação das técnicas.

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Cirurgia da hemorroida:

Apesar das várias modalidades e formas de tratamentos existentes para as hemorroidas nos seus diferentes graus, a cirurgia parece ter o melhor resultado para a forma mais avançada desta patologia. O bom resultado do tratamento cirúrgico  parece ter uma relação direta com uma indicação criteriosa e bem feita, uma técnica adequada para cada caso, a menos agressiva possível para os pacientes, e uma boa orientação quanto aos cuidados comportamentais e nutricionais pós-operatórios. É fundamental que o cirurgião proctologista tenha um conhecimento adequado da fisiopatologia e das várias formas de apresentação clínica da doença, domínio sobre as modalidades de terapias não cirúrgicas, esteja familiarizado com a anatomia da região anorretal, preparo e habilidade técnica aliados a uma grande experiência.

Atualmente, calcula-se que 10% a 20% dos portadores de hemorroidas sintomáticas, sejam beneficiados com o tratamento cirúrgico, sendo que a maioria dos pacientes, 80% a 90% sejam tratados adequadamente pelas formas não cirúrgicas, como medidas clinicas, alterações comportamentais, mudanças nos hábitos alimentares, ligadura elástica, isoladamente ou associados ao tratamento cirúrgico.

Ilustração: Hemorroida interna.

Coxim de vasos hemorroidários:

Técnicas cirúrgicas:

As hemorroidas com indicação de tratamento cirúrgico, são as externas, que não responderam ao tratamento clinico e as internas de quarto grau, essas são formadas por um componente interno, mucoso, ponto de origem do vaso hemorroidário responsável pela formação da hemorroida e um componente externo formado por pele. Essa pele incomoda muitos pacientes pela dificuldade de higiene, irritabilidade, coceira, dermatite e para alguns, altera a estética da pele perianal.

Hemorroida: grau IV.

Conclusão: A técnica cirúrgica ideal será aquela que trata os dois componentes da hemorroida de quarto grau. O mucoso, que é formado por um coxim, que contem no seu interior, vasos, nervos, tecido conjuntivo ou areolar que fica congesto, intumescido e inflamado que poderá da sangramento, ardência, dor e sensação de peso anal e a pele, pelinha ou plicoma, fonte de reclamação e descontentamento de muitos pacientes, principalmente as mulheres.

Técnicas:

-       -  Minipex ( Desarterialização), PPH ( grampeador)  e laser:

Acho que estas técnicas tem a sua melhor indicação para coibir o sangramento causado pelas hemorroida de II e III grau e na correção do prolapso pequeno e médio  característicos das hemorroidas de III grau. Nas hemorroidas de grau IV, essas técnicas que resolvem essencialmente a congestão dos plexos varicosos, sangramento e prolapsos menores, deixam inalterados as pelinhas externas ou plicomas presentes nas hemorroidas de IV grau e ao contrario do que muitos autores referem essas pelinhas geram sintomas aos pacientes. Eu já tratei de pacientes  que se sentiram desconfortáveis com a presença da pele em si, e pela dificuldade de higiene que poderá gerar  coceira, dermatite, dificuldade de higiene e eu tive de tira-las com o laser sob anestesia local. 

- Minipex: Descrição da técnica.
Consiste na ligadura dos ramos da Arteria retal superior, identificados pelo Doppler que será colocado na luz do reto acoplado a uma sonda. A vantagem desta técnica é que não retira tecido , consequentemente não tem cicatrizes, e não altera a anatomia da pele perianal, Consistindo nos seguintes passos:

1- Identificará os ramos da artéria retal superior com o Doppler:

Doppler:

Sonda com o Doppler:

2- Ligadura dos ramos artérias, com fio de sutura apropriado, e redução do coxim mucoso, mucopexia:

ligadura da artéria e redução do prolapso: 

- PPH: 
Consiste na transecção da mucosa do reto por um Grampeador, com o objetivo de ligar as artérias retais formadoras das hemorroidas internas. Indicado para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de grau III. Tem a vantagem de não retirar mucosa e pele perianal, consequentemente os pacientes terão menos dor no pós-operatório, e a desvantagem de não retirar as peles ou plicomas que estão fora da abertura anal, caracteristicos das hemorroidas de grau IV, e a presença dos grampos poderá da sintomas e já tive pacientes que queriam retirar os grampos, por não gostarem da sensação de telos no reto. Eu não faço e não indico para os meus pacientes, porem é uma técnica usada para o tratamento das hemorroidas de grau III.

- Laser de CO2: 

Indicado para o tratamento cirúrgico das hemorroidas de grau III, IV, a cirurgia poderá ser feita sob anestesia local e sedação, tem a vantagem da economia de tecido pelo propio principio físico do laser, gerando menos dor e segundo trabalhos científicos com cicatrizacao mais rápida. O limite é o custo elevado.

- Laser + Ligadura Elástica :

Indicacao: Hemorroidas de IV grau:

Tenho usado simultaneamente a ligadura elástica para tratar o componente mucoso e o laser para retirar as pelinhas ou plicomas sob anestesia local.

Importante para a sua compreensão:  Na minha experiência a ligadura elástica trata o sangramento, e diminui de forma acentuda o prolapso ( saída da hemorroida ), facilitando com isso a retirada destas com o laser.    

Laser:

 Técnica da hemorroidectomia híbrida: Laser + Anel elástico.

Instrumentos: Ligadura.

Anel elástico:

Laser: Retirada dos Plicomas.

Conduta na minha clinica para tratamento das hemorroidas:

1- Grau I: Alimentação com 30% de fibras, associada a ingestão de 2l de líquidos, associada a mudanças de alguns habitos e comportamentos, escritos em uma apostila que será dada aos pacientes atendidos na clinica.

2- Grau II: Os mesmos cuidados referidos acima para as hemorroidas de grau I, acrescido da possibilidade de associar a ligadura elástica para os casos que persiste o sangramento, mesmo com todas as orientações. Sempre para chegar a esta indicação  eu faço na consulta uma anuscopia.

3- Grau III: Tenho indicado e preferido primeiro a desarterializacao guiada por Doppler, Minipex, mas se a pele fora, o Plicoma for muito grande eu prefiro a cirurgia a laser.

4- Grau IV: Prefiro a cirurgia a Laser.